Pour l'auteur de la lettre, il est devenu incontournable de revoir la rémunération à l’acte des médecins, non seulement pour mieux maîtriser la pression à la hausse des coûts en santé, mais aussi pour adapter la pratique médicale à l’évolution des besoins de la population, notamment l’augmentation des maladies chroniques.

Rémunération à l’acte: un modèle à revoir

En réaction au texte «Pour une révision de la structure de base en santé» de Jacques Auger, paru le 3 janvier

L’auteur, ancien professeur associé à l’ENAP. prône une «révision de la structure de base en santé» afin de mieux contrôler l’augmentation continue des coûts. Il identifie deux causes structurelles à la source de ce phénomène inflationniste. Tout d’abord la gratuité des soins. Selon lui, il s’agit là d’un incitatif à la surconsommation parce que les personnes n’ont pas à payer de leur poche les services reçus.

Second facteur: le contrôle déficient de l’État sur la pratique des médecins en raison de leur statut d’entrepreneurs indépendants rémunérés à l’acte au sein d’un système public. Il propose deux mesures correctrices: instaurer un ticket modérateur et faire davantage de place à un modèle de gestion qui s’inspire du secteur privé. Ceci sans fournir de plus amples détails quant aux modalités d’application de ces deux propositions.

Le professeur ignore totalement la question de la rémunération à l’acte des médecins, un élément qui fait pourtant partie intégrante de son diagnostic. Il est d’ailleurs reconnu par les observateurs que le mode de paiement induit un comportement affairiste (plus d’actes = plus de revenus) qui contribue manifestement à la hausse des coûts en santé.

Il est devenu incontournable de revoir la rémunération à l’acte non seulement pour mieux maîtriser la pression à la hausse des coûts en santé, mais aussi pour adapter la pratique médicale à l’évolution des besoins de la population, notamment l’augmentation des maladies chroniques. En raison principalement du vieillissement, de plus en plus de personnes — en particulier les aînés — présentent des «comorbidités», c’est-à-dire la co-existence de plusieurs maladies chroniques.

Des données recueillies par le médecin-chercheur Martin Fortin au Saguenay Lac St-Jean, l’amènent à conclure que les maladies chroniques multiples sont maintenant la règle plutôt que l’exception chez la clientèle des omnipraticiens. Ces patients nécessitent des soins et services variés, continus, intégrés et nécessitant une importante collaboration interprofessionnelle.

La médecine à l’acte est mal adaptée à cette réalité. Parce qu’il établit un lien direct entrer les revenus et le nombre d’actes médicaux (plus de 1000 dans le «catalogue» de la RAMQ), ce système induit le comportement suivant: faire plus d’actes, donc voir plus de patients, donc consacrer moins de temps à chacun. Cela est aussi une invitation à privilégier les actes plus payants. De plus, ce système constitue un frein à la délégation d’actes aux infirmières cliniciennes et praticiennes puisque cela implique une perte potentielle de revenus.

Que faut-il déduire? La conversion du système de rémunération à l’acte vers le salariat des médecins pourrait s’avérer une condition gagnante à la fois pour le système de santé et pour les patients. D’aucuns objecteront haut et fort que le salariat des médecins entraînera de facto une baisse de productivité, c’est-à-dire moins de patients vus et traités.

Je soumets aux lecteurs la réflexion suivante: laquelle de ces situations est la plus productive? Un médecin qui pratique l’approche du type «un trou, une cheville», c’est-à-dire qui reçoit un patient présentant plus d’une maladie chronique, n’en traite qu’une seule, jette un coup d’œil furtif à sa montre après 10 minutes de consultation et invite son patient à prendre un rendez-vous pour le mois suivant pour l’examen de son ou ses autres problèmes. Ou bien un médecin qui prend 20-25 minutes pour considérer l’ensemble des problèmes de la personne et ajuste les traitements en conséquence. J’ajoute que, selon une déclaration du ministre Barrette, seulement le tiers des médecins omnipraticiens ont mis en place «l’accès adapté», une modalité qui permet de voir dans les heures ou les jours qui suivent un de leurs patients qui présente un problème de santé nécessitant une intervention rapide. Cela aussi devrait être pris en compte dans l’évaluation de la productivité. D’autant plus qu’un long délai (parfois deux à trois mois) pour voir son médecin risque d’entraîner un recours à l’urgence qui aurait pu être évité.

Est-il vraiment nécessaire de rappeler que les employés du réseau de la santé, autre que le corps médical, sont payés à salaire et on ne sache pas qu’ils se traînent les pieds. Au contraire, ils contribuent à l’atteinte des cibles que les autorités locales fixent. Cibles le plus souvent déterminées par le ministre de la Santé lui-même, lequel, à le voir accumuler les décrets, semble avoir fait sienne la devise de l’empereur Caligula: «Qu’ils me haïssent, pourvu qu’ils me craignent».

Jean-Paul Ouellet, Québec