Jusqu’en 2013, seulement 2 % des souches toléraient bien ou partiellement l’azithromycine, l’antibiotique le plus utilisé pour contrer la bactérie, mais cette proportion a grimpé 31 % en 2017.

À propos de l’assurance-médicaments du Dr Hoskins

POINT DE VUE / La récente proposition d’assurance-médicaments du Dr Hoskins a été jugée «audacieuse et astucieuse». Dans l’ensemble, je suis d’accord. Le rapport scientifique de 171 pages du Conseil consultatif sur la mise en œuvre d’un régime d’assurance-médicaments national répond à un besoin bien établi d’élargir l’assurance-médicaments pour inclure toute la population canadienne. Cependant, il néglige ou évite certains sujets plutôt importants.

Environ 10 à 20% des Canadiens ne sont pas assurés ou ont une assurance insuffisante pour des médicaments sur ordonnance essentiels; par conséquent, ils peuvent négliger de prendre des médicaments indispensables. La population restante est couverte par un amalgame de 100 régimes publics et plus de 100 000 régimes privés, la plupart prévoyant diverses franchises de quotes-parts et des plafonds annuels. Le problème est exacerbé par le vieillissement de la population et le nombre croissant de travailleurs occupant un poste temporaire et ayant une assurance-médicaments limitée. Le coût des médicaments augmente rapidement, des traitements de maladies rares à l’immunothérapie, en passant par les traitements biologiques et même les médicaments courants comme l’insuline.

D’après un rapport du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés, en 2016, les prix moyens des médicaments génériques comparativement au Canada étaient d’environ 74% en France, en Allemagne et au R.-U., 62% en Australie et seulement 39% en Nouvelle-Zélande; le même médicament peut être 10 fois plus cher au Canada qu’en Nouvelle-Zélande.

Il faut se demander s’il est possible, souhaitable et rentable de remplacer tous les régimes privés et de travail existants et d’établir une nouvelle bureaucratie fédérale.

Le rapport du Dr Hoskins énumère des «pays de comparaison» – l’Australie, la France, l’Allemagne, les Pays-Bas, la Nouvelle-Zélande et le Royaume-Uni.

À peu près partout, la prestation de soins de santé est nationalisée. En revanche, au Canada, la Constitution stipule que la santé relève d’une compétence provinciale ou territoriale.

Justin Trudeau peut-il rallier toutes les provinces s’il est préoccupé par des conflits au sujet des taxes sur le carbone, des pipelines, etc.? Le Dr Hoskins reconnaît (à la page 66 du rapport en anglais) qu’étant donné que la volonté des secteurs de compétence varie, il faudra du temps avant que toutes les provinces et tous les territoires soient prêts à participer. Cette réalité s’applique certainement au Québec, qui a déjà un régime universel d’assurance-médicaments complet (qui coûte toutefois 200 $ de plus par personne par rapport aux Canadiens des autres provinces) (page 34), et son propre organisme, l’INESSS (page 68), pour évaluer les médicaments et recommander au gouvernement quels médicaments inclure dans le régime public.

L’Ontario pourrait également protester. Le gouvernement libéral a élargi la protection de son régime d’assurance-santé le 1er janvier 2018 afin d’inclure les personnes de 24 ans et moins (Assurance-santé Plus). Le 1er avril 2019, le gouvernement conservateur de Doug Ford, dans son plan visant à réduire le déficit, a limité la protection aux enfants et aux jeunes qui n’avaient pas déjà un régime d’assurance-médicaments privé.

Tout cela pourrait nuire à l’objectif de refléter tous les principes de la Loi canadienne sur la santé (page 11) afin que «les avantages du régime national d’assurance-médicaments doivent être transférables dans l’ensemble des provinces et des territoires lorsque les gens voyagent ou déménagent».

Il est intéressant de souligner que tout au long du rapport, le Dr Hoskins insiste sur le fait que (page 22) «Le Conseil recommande que le gouvernement fédéral enchâsse les principes et les normes nationales de l’assurance-médicaments dans une loi fédérale, distincte de la Loi canadienne sur la santé…» «L’insertion de l’assurance-médicaments dans la Loi canadienne sur la santé (page 97) pourrait imposer des limites au régime, car la Loi ne permet pas l’imposition de frais d’utilisation tels que les quotes-parts que nous avons recommandées.» Par-dessus tout (page 98), «nous craignons également que la modification de la Loi canadienne sur la santé (…) n’entraîne des pressions en vue d’apporter d’autres changements».

Pourquoi le Dr Hoskins souhaite-t-il que son programme soit séparé? Plusieurs raisons sont possibles. Bien qu’il reconnaisse que des frais d’utilisateur excessifs puissent être un obstacle à l’accès, il mentionne (à la page 12) ce qui suit: «Ils constituent néanmoins une caractéristique standard de la quasi-totalité des régimes d’assurance-médicaments au Canada et à l’étranger, et nous les recommandons, mais avec de strictes limites: les médicaments figurant sur la liste des médicaments essentiels seraient assortis d’une quote-part de 2$, alors que la quote-part des autres médicaments serait de 5$ (…) aucun ménage ne paierait plus de 100$ par année.

De plus (page 22), «le Conseil recommande que les assureurs privés soient autorisés à couvrir les quotes-parts ainsi que les médicaments qui ne figurent pas sur la liste nationale des médicaments assurés».

Le Dr Hoskins ne mentionne pas que tous les pays de comparaison ont eux aussi des systèmes mixtes publics et privés de prestation de soins de santé. Ces systèmes sont financièrement viables et ont des délais d’attente plus courts grâce à certains frais d’utilisation et à la couverture privée de certains services de médecin également couverts par le système public. Tout cela est interdit par la Loi canadienne sur la santé.

Par ailleurs, le Dr Hoskins ne souhaite pas que nous invitions les comparaisons avec les services couverts par la LCS et la contribution fédérale prévue continue. Rappelons que lorsque la LCS a été adoptée en 1984, l’idée était d’établir une entente de partage égal des coûts entre Ottawa et les provinces et territoires. Un sommet de seulement 36% a été atteint en 1976-1977, mais la proportion est maintenant tombée à environ 21%. Le Transfert canadien en matière de santé est par habitant, quels que soient les besoins d’une population vieillissante dans des régions comme les provinces de l’Atlantique. Le Dr Hoskins propose de rétrécir l’écart entre les besoins de chaque province et ses dépenses courantes. Ainsi, le transfert de l’assurance-médicaments serait de 794$ par personne pour Terre-Neuve-et-Labrador et de 759$ pour le Nouveau-Brunswick, mais de 393$ pour l’Ontario et de 344$ pour la Saskatchewan.

Le Dr Hoskins reconnaît la réticence de la plupart des provinces et territoires à signer une entente sans financement fédéral garanti (page 94), c.-à-d. que le gouvernement fédéral ne pourrait pas «apporter des changements à l’entente sans l’accord des provinces et territoires». Plus tard, il réitère cet argument en soulignant que «le mécanisme doit être régi par une éthique de prise de décision commune. Une partie ne devrait pas être en mesure d’apporter des modifications unilatérales à l’entente».

Je suis entièrement d’accord, mais je trouve ça ironique, puisqu’en avril 2015, en tant que ministre de la Santé de l’Ontario, le Dr Hoskins avait unilatéralement réduit (parfois de 30 à 50%), révisé ou complètement supprimé plus de 400 frais de médecin.

Comment devions-nous procéder? D’abord, le mécanisme pour combler les lacunes de l’assurance-médicaments devrait être mis en œuvre à un coût initial de 3,5 milliards de dollars par année. Les médicaments très coûteux pour les maladies rares devraient être couverts pour toute la population canadienne.

Que faudrait-il faire au sujet des personnes déjà couvertes par des régimes d’assurance privés et publics? En 2017, on a dénombré des dépenses totales de 29,8 milliards de dollars en prescriptions; 13,4 milliards de dollars provenaient de régimes publics, 11,5 milliards de dollars de régimes privés et 5 milliards de dollars de paiements directs.

Grâce aux achats massifs de l’Alliance pancanadienne pharmaceutique, les prix des médicaments devraient diminuer, entraînant des économies de 100 $ par année en primes d’assurance-médicaments et pour les entreprises, et de 750$ par année par employé. Autrement dit, les entreprises économiseraient plus de 15 milliards de dollars en frais d’assurance, et les familles épargneraient plus de 5 milliards de dollars en frais payés de leur poche. Cependant, le coût marginal pour Ottawa serait d’au moins 15,3 milliards de dollars par année d’ici à 2027. Cette dépense tombe à un moment où le déficit fédéral est déjà à environ 20 milliards de dollars par année!

Il est très étonnant que le Dr Hoskins fasse peu d’efforts pour recouvrer une partie des économies des entreprises. Il soutient (à la page 15) que «(les propriétaires d’entreprise) auront la marge de manœuvre financière nécessaire pour offrir d’autres avantages sociaux à leurs travailleurs (par exemple, des services de santé mentale et de mieux-être, de physiothérapie, de soins dentaires et de soins de la vue), pour faire profiter leurs employés des économies réalisées en augmentant leurs salaires ou pour investir dans leur entreprise». Il poursuit (à la page 154) que «les consultations donnent à penser qu’il est probable que la rémunération de nombreux employés augmentera, soit sous forme d’avantages sociaux supplémentaires, soit sous forme d’une augmentation des salaires et traitements». Encore une fois, c’est une analyse plutôt naïve qui n’essaie pas vraiment d’utiliser ces économies pour les entreprises de manière à réduire la dette fédérale pour financer ce programme.

Le Dr Hoskins propose également une réglementation plus stricte du financement de l’industrie pharmaceutique des professionnels de soins de santé. Il suggère (à la page 80) ce qui suit: «Un bon point de départ serait de suivre l’exemple des États-Unis et de l’Europe, qui obligent les sociétés pharmaceutiques à divulguer publiquement les paiements versés aux établissements de santé, aux professionnels de la santé et aux patients».

Permettez-moi de proposer une deuxième étape: une surveillance beaucoup plus étroite des ristournes illégales sur les ventes de médicaments génériques. Une interdiction complète des ristournes directes et indirectes sur les médicaments génériques aux pharmacies est entrée en vigueur en Ontario en 2013; le Québec est la seule autre province ayant des restrictions semblables. Pourtant, d’après un reportage de l’émission Fifth Estate diffusée sur CBC le 13 janvier 2019, la pratique se poursuit, ce qui peut alourdir considérablement le fardeau financier des patients, du public et des régimes d’assurance privés.

Le Dr Hoskins est vague dans ses explications de la façon dont son nouveau programme serait financé. Pour éviter les hausses de taxes et l’aggravation de l’endettement, Ottawa devrait examiner différentes façons d’obtenir des revenus supplémentaires, notamment par la promotion du tourisme médical. Il pourrait aussi examiner les régimes mixtes efficaces des pays de comparaison et s’en inspirer. Il devrait ensuite modifier et moderniser une grande partie de la Loi canadienne sur la santé.

Le rapport du Dr Hoskins et une réévaluation totale – au bout de 35 ans – de la Loi canadienne sur la santé devraient être à l’ordre du jour de la réunion des premiers ministres et des dirigeants des territoires à Saskatoon du 9 au 11 juillet pour le Conseil de la fédération.

Les propositions du Dr Hoskins sont effectivement «audacieuses et astucieuses». La plupart des Canadiens s’attendent à un excellent système de soins de santé universel, comprenant prochainement une assurance-médicaments. Néanmoins, ils doivent savoir exactement comment ce système sera financé. Comme l’a conclu John Ivison (National Post, 13 juin 2019), il est évident que lorsque l’on obtient quelque chose gratuitement, c’est tout simplement qu’on n’a pas encore reçu la facture.

Dr Charles S. Shaver est natif de Montréal. Il est diplômé de l’Université Princeton et du Johns Hopkins School of Medicine. Il est ancien président de la section de médecine interne générale de l’Association médicale de l’Ontario.

Les opinions exprimées dans le présent article sont les siennes.