Pendant une partie de la nuit, seulement deux membres du personnel étaient disponibles pour veiller sur les 35 patients de l’aile du 7e Nord. Pénurie de personnel, vous dites ?

Trop de morts évitables

CHRONIQUE / Non, Marc-André Maxwell ne devait pas mourir à l’hôpital.

Mais il est mort pareil, asphyxié par ses propres sécrétions alors qu’il était sous sédation, les mains et les pieds attachés à son lit de l’Hôpital de Gatineau. Une vision d’horreur qui hante encore sa veuve, deux ans après les faits.

Le plus troublant, le plus inexplicable aussi, c’est que l’homme de 50 ans, en bonne santé malgré son alcoolisme, est mort sous les yeux d’un préposé aux bénéficiaires qui avait comme seule et unique tâche de veiller sur lui — notamment pour éviter qu’il s’étouffe avec ses vomissures.

Même s’il était au chevet de M. Maxwell, le préposé aux bénéficiaires a mis au moins dix minutes, dix longues et interminables minutes, avant de réaliser au petit matin que son patient était en arrêt cardiorespiratoire.

Tu lis le rapport de la coroner Pascale Boulay, et tu ne comprends pas ce bout-là. Comment ce préposé a-t-il manqué de s’apercevoir que son patient suffoquait sous ses yeux ? Dormait-il ? Pitonnait-il sur son iPhone ?

Dix minutes, c’est une éternité quand chaque seconde qui passe diminue les chances de survie du patient. C’est un délai inexplicable quand il survient dans un hôpital où le personnel est censé pouvoir intervenir très rapidement pour sauver la vie d’un patient.

Bref, le temps que le préposé aux bénéficiaires allume sur le fait que M. Maxwell est en arrêt cardiorespiratoire, qu’il appelle l’infirmière, que celle-ci déclenche le Code bleu, que l’équipe de réanimation arrive, qu’on détache M. Maxwell qui était sous contention, et qu’on débute les manœuvres… il était trop tard.

« Je m’en veux d’avoir confié la vie de mon mari à l’Hôpital de Gatineau », dira sa veuve. On le serait à moins.

Quand on refait le fil des événements, on comprend la coroner Pascale Boulay d’avoir usé de ses pouvoirs légaux pour demander une enquête policière sur la mort de M. Maxwell.

Même si l’enquête a été fermée sans donner lieu à des accusations, elle a mis en lumière des faits hallucinants cités dans le rapport de la coroner. 

Ainsi, chose étonnante, le personnel de l’aile où était alité M. Maxwell « n’était pas familier » avec le fameux code bleu qui déclenche les procédures de réanimation. 

En outre, une infirmière a négligé de transmettre, d’un quart de travail à l’autre, de l’information cruciale sur l’état du patient. La nuit de sa mort, personne n’est revenu prendre les signes vitaux de M. Maxwell alors que son état exigeait une surveillance accrue.

Pendant une partie de la nuit, seulement deux membres du personnel étaient disponibles pour veiller sur les 35 patients de l’aile du 7e Nord. Pénurie de personnel, vous dites ?

Quant au préposé aux bénéficiaires qui a réagi sur le tard, il n’« avait pas la connaissance » pour reconnaître les signes d’un arrêt cardiorespiratoire. Il ignorait aussi que les ronflements sonores de M. Maxwell étaient un signe précurseur de dépression respiratoire… et qu’il fallait intervenir si le ronflement cessait. Quant à l’infirmière assignée à M. Maxwell, elle était inexpérimentée, alors que l’état du patient exigeait une maîtrise des soins à risques.

La coroner, dont le rôle n’est pas de décider de la responsabilité de chacun dans la mort de M. Maxwell, insiste pour que les préposés aux bénéficiaires soient mieux formés à l’avenir. Elle revient aussi sur l’importance de doter les préposés d’un encadrement professionnel et d’un code déontologique à l’instar d’autres professions médicales.

La ministre de la Justice, Stéphanie Vallée, devrait y voir. Surtout que Québec compte former prochainement des centaines de nouveaux préposés aux bénéficiaires pour soulager la pénurie de main-d’œuvre dans les établissements de santé.

À mesure que les rapports et les recommandations des coroners s’accumulent sur des « morts évitables » en Outaouais, il devient difficile de prétendre que des cas comme M. Maxwell sont des événements isolés.

Ces morts tragiques soulèvent de sérieuses questions quant aux conséquences de la réforme Barrette sur la qualité des soins offerts dans les hôpitaux de l’Outaouais. 

De ce point de vue, c’est le ministre de la Santé qui a des comptes à rendre.