Pendant que des médecins administrent certains traitements ou procèdent à certains tests, ils ne peuvent s'occuper de patients qui auraient besoin d'être vus rapidement. 

Surdiagnostic: «faire plus, ce n'est pas nécessairement mieux»

Imagerie par résonance magnétique (IRM) pour des maux de dos sans signaux d'alarme. Antibiothérapie pour des otites moyennes aiguës sans complications. Polypharmacie chez les personnes âgées. Les exemples de surdiagnostic et de surtraitement se comptent par centaines au Québec, selon l'Association médicale du Québec (AMQ), qui sera l'hôte d'une conférence internationale sur le sujet du 17 au 19 août prochains. Une réalité qui coûte cher au système de santé, en plus d'être nuisible pour les patients, avertit l'Association.
Le regroupement de médecins a fait du surdiagnostic son cheval de bataille. Depuis quatre ans, il multiplie les initiatives pour sensibiliser les acteurs du système de santé à l'importance d'éviter la surdétection, la surmédicalisation et le surtraitement, qui génèrent des coûts faramineux - et inutiles - au système de santé. Selon un rapport sur l'optimisation de la pratique clinique publié par l'AMQ en 2013, la surconsommation coûterait jusqu'à 5 milliards $ par année au gouvernement. 
Les dépliants et outils de l'Association s'adressent aux professionnels et aux gestionnaires du réseau, mais également aux patients, qui sont nombreux à faire pression sur leur médecin pour avoir accès à des examens, des traitements et des ordonnances pas toujours justifiés. 
L'idée, ce n'est pas de réduire l'accès aux soins, mais de choisir avec soin, de briser le mythe voulant que faire plus, c'est mieux. «Il faut éviter de faire des tests qui vont être plus nuisibles que bénéfiques pour les patients», résume en entrevue au Soleil le président de l'AMQ, le Dr Hugo Viens. 
Le Dr Viens cite l'exemple de la coloscopie, qui, bien qu'utile pour le diagnostic et le suivi du cancer colorectal, n'est pas dénuée de risques (infectieux ou hémorragiques, par exemple). «On ne peut pas passer une coloscopie une fois par année juste pour se rassurer», illustre-t-il. 
Il faut des indications cliniques, comme il en faut pour justifier une IRM. Une étude conjointe des universités de l'Alberta et d'Ottawa a d'ailleurs révélé en 2013 que plus de la moitié des examens d'IRM liés aux maux de dos étaient inutiles. «Dans les établissements, il y a plusieurs personnes - les radiologistes, les directeurs des services professionnels, les gestionnaires - qui voient passer ça sans vérifier si c'est pertinent», déplore le Dr Viens.
«Il faut éviter de faire des tests qui vont être plus nuisibles que bénéfiques pour les patients», résume le président de l'AMQ, le Dr Hugo Viens.
Pour arriver à réduire le surdiagnostic et le surtraitement, il faut faire beaucoup d'éducation auprès des médecins, qui sont habitués de faire le maximum pour leurs patients, souligne le président de l'AMQ. 
L'inflation diagnostique s'explique aussi par la pratique de la «médecine d'exclusion», définie comme la propension à multiplier tests et examens afin d'exclure toute possibilité, par le manque de connaissances ou de confiance des médecins et par la peur du litige. «Pourtant, les études démontrent que les médecins ne sont pas poursuivis. C'est une perception erronée, un mythe qu'il faut briser», souligne le directeur général de l'AMQ, Normand Laberge.
Modes de rémunération
Lors du 1er Symposium québécois sur le surdiagnostic, la question des modes de rémunération a souvent été évoquée comme un facteur favorisant le surdiagnostic. 
«Plusieurs participants ont mentionné que le paiement à l'acte favorisait des rencontres brèves. Dans de telles circonstances, le médecin est plus facilement tenté de mettre fin à l'examen en demandant une consultation plutôt que d'engager un véritable dialogue avec son patient sur la pertinence d'un examen, d'une consultation en spécialité ou d'une ordonnance», écrit l'AMQ dans un compte-rendu du Symposium qui a eu lieu en avril 2014. 
Parmi les autres facteurs qui contribuent au surdiagnostic : les campagnes massives de détection précoce et la «protocolisation excessive». 
Sur ce dernier point, le Dr Hugo Viens, qui est chirurgien orthopédiste à Saint-Jean-sur-­Richelieu (et président de Chirurgie DIX30), évoque une pratique «dogmatique» qui a cours lorsqu'il doit réaliser une chirurgie pour la pose d'une prothèse de genou. «Il faut systématiquement envoyer des échantillons d'os chez le pathologiste. Cette pratique est basée sur un dogme selon lequel tout ce qui sort du corps humain doit être envoyé en pathologie. On paie le pathologiste et le personnel juste pour confirmer ce qu'on savait déjà et qui a mené à la chirurgie!» illustre le médecin.
Selon lui, la culture médicale est difficile à changer. «Ça peut prendre cinq, dix ans avant que les médecins adhèrent à une nouvelle étude, à une nouvelle pratique. Il y a des dogmes qui empêchent parfois les médecins de s'ouvrir», observe-t-il. 
«Chaque fois qu'on décide de se payer un test ou un examen dont la pertinence est discutable, il faut systématiquement se demander : ok, où est-ce qu'on coupe?» croit le président de l'AMQ.
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Échographies inutiles
«Avant de demander un test ou un examen, il faut toujours se demander : est-ce que le résultat changerait ma conduite médicale? Si la réponse est négative, il n'y a pas de valeur au test.»
Le président de l'Association médicale québécoise (AMQ), le Dr Hugo Viens, cite l'exemple des échographies obstétricales de troisième trimestre prescrites lors de grossesses normales. 
Selon une récente étude menée par l'Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé du CHU de Québec, cette pratique n'apporterait pas de bénéfice significatif pour la mère ou l'enfant.
«Dans les établissements où on ne pratique pas ces échographies, on se dit que peu importe ce qu'on trouverait, ça ne changerait pas la conduite médicale. Là où on les prescrit, on se dit que s'il y a un problème, on veut pouvoir aviser la famille pour qu'elle puisse se préparer», explique le Dr Viens. 
Pour une mère de famille qui a préféré ne pas être identifiée, cette échographie, passée pendant la grossesse de son premier enfant, s'est révélée une expérience traumatisante. Au terme de l'examen, la gynécologue obstétricienne lui a dit que sa fille à naître semblait avoir un clitoris surdimensionné pouvant évoquer un hermaphrodisme. 
«J'ai pleuré et capoté ma vie pendant des jours. J'ai été référée à un généticien [...]. Des prélèvements sanguins ont été envoyés à Paris pour analyser les chromosomes. Finalement, c'est ma propre gynécologue qui a calmé le jeu et qui m'a rassurée. Mon enfant était normale, elle avait peut-être juste une position qui a laissé croire à la spécialiste quelque chose qui n'était pas fondé. Je lui en veux de m'avoir annoncé ça comme une certitude. Ça m'a juste bouleversée pour rien», déplore notre interlocutrice, dont le cas illustre bien les effets insoupçonnés du surdiagnostic sur les patients.
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L'AMQ réclame l'aide de Québec
Le Québec est en retard sur le reste du Canada dans la lutte au surdiagnostic, déplore le dg de l'AMQ, Normand Laberge.
Le Québec est en retard sur le reste du Canada dans la lutte au surdiagnostic, déplore le directeur général de l'Association médicale du Québec, Normand Laberge. 
«Ailleurs, il y a un partenariat entre la profession et le gouvernement [pour réduire le surdiagnostic]. On n'a pas ça au Québec, où la nature des relations entre les médecins [ou leur fédération] est plus difficile», observe M. Laberge. L'AMQ, rappelle-t-il, n'a pas de pouvoir de négociation au Québec. 
«On est limité dans ce qu'on peut faire. Il est essentiel pour la suite des choses que les outils qu'on a soient diffusés à grande échelle, et pour ça, il faut l'appui du gouvernement», réclame le directeur général de l'AMQ.
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10 traitements et examens à éviter
1. Antibiotiques aux adultes atteints de bronchite ou d'asthme et aux enfants atteints de bronchiolite
2. Antibiotiques aux adultes et enfants atteints d'otite moyenne aiguë ou de maux de gorge sans complications
3. Prélèvements de gorge chez l'enfant qui présente une toux, une rhinite ou une voix rauque, car l'enfant présente presque assurément une pharyngite virale
4. Psychostimulants aux enfants d'âge pré­scolaire atteints d'un trouble déficitaire de l'attention (offrir plutôt une thérapie comportementale) 
5. Antidépresseurs comme intervention de première intention pour traiter les symptômes dépressifs légers ou sous-syndromiques chez les adultes
6. Imagerie pour une lombalgie, pour des traumatismes crâniens mineurs ou pour un mal de tête sans complications, sauf en présence de signaux d'alarme 
7. Dépistage du cancer de l'ovaire chez les femmes asymptomatiques ou sans risque particulier
8. Test de Pap de routine chez les femmes de moins de 21 ans et celles de plus de 69 ans
9. Benzodiazépines ou autres sédatifs hypnotiques chez les personnes âgées comme premier choix pour traiter l'insomnie, l'agitation ou le délirium
10. Antipsychotiques comme premier choix pour traiter les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence