Les auteurs de l’étude menée par le défunt Commissaire à la santé et au bien-être font état de manuels de facturation d’une «complexité considérable».

Rémunération des médecins: plus d’argent mais moins de soins

Les investissements majeurs réalisés par le gouvernement québécois entre 2006 et 2015 pour augmenter le niveau de rémunération des médecins ont été accompagnés d’une baisse de la production de soins, révèle une étude commandée par le défunt Commissaire à la santé et au bien-être (CSBE).

Le CSBE, que le gouvernement Couillard a décidé d’abolir en 2016, souhaitait documenter les enjeux relatifs à la rémunération des médecins.

Deux équipes de recherche ont été financées, l’une pour faire une revue systématique de la littérature au niveau international, et l’autre, pour analyser les effets des modes de rémunération des médecins sur la pratique et la performance du système de santé. 

Cette deuxième étude, dont les résultats sont publiés mercredi, a été menée pendant trois ans par les chercheurs Damien Contandriopoulos et Astrid Brousselle, respectivement titulaire de la Chaire de recherche politique, connaissance et santé et titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur l’évaluation et l’amélioration du système de santé.

L’équipe de chercheurs a analysé les règles de facturation et des données de la Régie de l’assurance maladie du Québec entre 2006 et 2015, en plus de réaliser 33 entrevues en profondeur auprès d’experts, de médecins omnipraticiens et de médecins spécialistes dans quatre spécialités (cardiologie, radiologie, ophtalmologie et psychiatrie) en 2016 et 2017. 

Les résultats confirment que les médecins du Québec sont principalement payés à l’acte, soit dans une proportion de 82,3 % pour les spécialistes et de 69,9 % pour les omnipraticiens.

Dans le résumé de leur rapport d’une quarantaine de pages, les auteurs de l’étude font état d’une «sophistication continue de la structure de définition des actes» qui a engendré des manuels de facturation d’une «complexité considérable». Ils constatent également que «le tarif relatif des actes n’a que peu de lien avec le temps et l’effort demandé ou encore avec la pertinence clinique».

«Les modèles de rémunération en place sont davantage le résultat de relations de pouvoirs et de choix historiques que le produit de décisions éclairées et rationnelles», résument les chercheurs.

Au cours de la période étudiée, les sommes consacrées à la rémunération des médecins par le gouvernement du Québec ont doublé, passant d’environ 3,3 milliards $ en 2006 à environ 6,6 milliards $ en 2015, soit une augmentation annuelle de 8,1 %.

Sans grande surprise, le plus gros de l’argent a été versé aux médecins spécialistes, dont la rémunération a augmenté de 116 % en 10 ans. Les médecins omnipraticiens ont pour leur part vu leurs revenus augmenter de 78 % entre 2006 et 2015.

Or, pendant cette période, les chercheurs ont observé une baisse de la production de soins.

«L’analyse des indicateurs de production que nous avons conduite ne permet pas de mettre en lumière un effet positif du mode de rémunération à l’acte sur la productivité des médecins. De même, nous n’avons pas observé d’effet clair et direct des mécanismes d’incitation financière (primes, forfaits et suppléments) mis en place pour les médecins omnipraticiens sur la productivité de ceux-ci», écrivent les chercheurs.

«De manière générale, en raison de leur portrait clinique, certains patients sont considérés comme “non rentables” par certains médecins payés à l’acte. Ces médecins vont délibérément essayer de ne pas trop inscrire ce type de patients», soulignent-ils au passage.

Cadence des soins

Pour trois des quatre spécialités étudiées (radiologie, cardiologie et ophtalmologie), les auteurs de l’étude notent que des changements technologiques ont permis d’augmenter la cadence de soins. 

«Les tarifs des actes n’ont cependant pas été revus, ce qui a conduit à creuser des écarts entre spécialités et à l’intérieur même des spécialités», notent les chercheurs, qui ont également relevé «des effets indésirables de la rémunération à l’acte sur la qualité et la pertinence de soins».

La conclusion des chercheurs : «Bien que la rémunération à l’acte soit le mode qui incite le plus à la productivité, la production des soins médicaux a stagné ou diminué au Québec entre 2006 et 2015. L’explication la plus plausible est la conjonction d’un “effet de revenu” (soit une baisse de l’intensité de travail causée par une augmentation du niveau de revenu) et un changement dans les préférences et les priorités des nouveaux médecins.»

Selon eux, s’il est vrai qu’aucun système n’est ou ne sera jamais parfait, «ceci ne devra jamais être une excuse acceptable pour se contenter d’un modèle de rémunération désuet et sous-performant».

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LES RECOMMANDATIONS DES CHERCHEURS

  • Pour arrimer les modalités de rémunération des médecins avec l’atteinte d’objectifs d’efficience, de qualité et d’accessibilité, le gouvernement ne doit pas déléguer la gouverne du système de rémunération aux fédérations médicales.
  • La rémunération à l’acte devrait céder la place à un plus grand recours à des modèles qui reposent sur la durée du temps de travail, en particulier pour la pratique en établissement et dans les contextes où le travail est fortement interprofessionnel.
  • Le tarif de la rémunération à l’acte devrait dépendre du temps ou de l’effort demandé, et des ajustements devraient être effectués pour corriger les écarts qui se sont creusés entre les fédérations, les spécialités et les sous-spécialités.
  • Considérant que la pérennité économique du système de santé est menacée par la combinaison d’une diminution de la capacité de production et d’une augmentation des sommes investies dans la rémunération médicale, les ajustements dans les modalités de rémunération devraient être réalisés sans investissements additionnels.
  • Les données sur les modalités de rémunération, les dépenses et la production de soins devraient être publiques et soumises à des analyses rigoureuses et transparentes.

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EFFECTIF MÉDICAL AU QUÉBEC

Croissance de 17 % entre 2006 et 2015

Nombre d’actes chez les médecins omnipraticiens:

2006: 26,74 millions 

2015: 24,54 millions 

Baisse de 8,2 %

Nombre d’actes chez les médecins spécialistes:

2006: 37,85 millions

2015: 41,29 millions

Hausse de 9,1 %

Nombre moyen de visites par médecin omnipraticien: 

2006: 3118

2015: 2581

Baisse de 17 %

Nombre moyen de visites par médecin spécialiste:

2006: 3421

2015: 3000

Baisse de 12 %

Nombre moyen de jours travaillés pour la RAMQ chez les médecins omnipraticiens:

2006: 203 jours par année

2015: 194 jours par année

Baisse de 4,5 %

Nombre moyen de jours travaillés pour la RAMQ chez les médecins spécialistes:

2006: 210 jours par année

2015: 203 jours par année

Baisse de 3,1 %