Il se fait environ 300 000 mammographies par année au Québec dans le cadre du Programme de dépistage du cancer du sein.

Mammographie: anatomie d'une incertitude

«Le dépistage par mammographie ne semble pas avoir tenu les promesses qui venaient avec une détection rapide des cancers. [...Beaucoup de femmes] subissent inutilement des thérapies, dont la chirurgie, la radio et la chimiothérapie, qui ont des effets secondaires nocifs.»
Un «résumé pour les patients» publié début mars par la revue médicale Annals of Internal Medicine semble laisser peu de place au doute. D'après l'étude vulgarisée dans ce «résumé», le dépistage massif du cancer du sein chez les femmes de 50 ans et plus au Danemark n'a pas réduit le nombre de «tumeurs avancées» (plus de 2 cm), et donc plus difficiles à traiter, entre 1990 et 2007. Or c'est précisément pour empêcher les cancers d'atteindre ce stade que plusieurs gouvernements du monde, dont celui du Québec, ont mis sur pied des programmes de dépistage massif - et coûteux.
Et c'était loin d'être la première étude à remettre en doute les bienfaits du dépistage systématique du cancer du sein. Depuis près d'une quinzaine d'années, les résultats équivoques se sont multipliés dans la littérature scientifique. Mais pour chaque étude négative, on en trouve (au moins) une autre qui, elle, trouve de nets avantages à cette pratique, si bien que la plupart des agences de santé publique du monde continuent de recommander le dépistage systématique pour les femmes de plus de 50 ans. Sans compter que des études montrent que les chances de survie augmentent si le cancer est détecté rapidement.
Alors, comment s'y retrouver? Et surtout, comment se fait-il que les études se contredisent à ce point? Il se fait environ 300 000 mammographies par année au Québec dans le cadre du Programme de dépistage du cancer du sein (PQDCS), qui offre un examen aux deux ans aux femmes de 50 à 69 ans. Cela pourrait valoir la peine d'y voir clair...
«Si on se remet dans le contexte historique, au départ ce sont des essais cliniques randomisés [le type d'étude médicale qui est en principe le plus rigoureux, NDLR] qui ont été faits sur la mammographie, explique Isabelle Théberge, épidémiologiste à l'Institut de santé publique qui fait partie du comité d'évaluation du PQDCS. Il y en a huit ou neuf de ces essais et, en général, ils concluent à une réduction de mortalité. C'est par la suite que plusieurs pays ont mis sur pied des programmes de dépistage, ce qui a généré plus de recherche là-dessus. Et, avec l'avancement des connaissances, on voit maintenant autre chose que les bons côtés du dépistage. Les mauvais sont ressortis aussi et là, je pense qu'on est rendu à un moment où il faut soupeser les deux.»
Souvent, dans ce genre de débat scientifique, les contradictions viennent des indicateurs qui sont choisis, mais cela ne semble pas être le cas pour la mammographie. Certaines études regardent par exemple si les femmes qui subissent une «mammo» annuelle ont moins de tumeurs avancées (2 cm ou plus) que celles qui ne le font pas, alors que d'autres comparent plutôt la mortalité causée par le cancer du sein. Mais, quelle que soit la mesure choisie, on trouve des études qui tombent des deux côtés de la clôture.
L'endroit où elles sont faites n'a pas l'air de jouer un rôle non plus. À preuve, un pays où l'on a noté une des plus fortes baisses de mortalité à la suite de l'implantation du dépistage systématique (-25 %) est... le Danemark, soit le même pays où l'étude des Annals of Internal Medicine n'a trouvé aucun effet sur la taille des tumeurs. En outre, un des essais cliniques dont parle Mme Théberge a été réalisé au Canada et s'est avéré négatif, mais la Santé publique québécoise, elle, a mesuré entre 35 et 41 % moins de décès chez les femmes qui subissent une mammographie aux deux ans...
Patience, patience...
Selon le biostatisticien de McGill James Hanley, qui a écrit un article savant sur cette question récemment (avec le Dr Maurice McGregor, d'ailleurs, un des pères du PQDCS), si certaines études ne «voient» aucun effet aux programmes de détection, c'est sans doute parce que ces effets prennent souvent plusieurs années avant de se concrétiser. Les cancers qui sont détectés à un stade hâtif, explique-t-il, n'auraient pas causé de problème avant longtemps. Si bien qu'avant de pouvoir mesurer une réduction dans la mortalité, il faut se montrer patient.
«En Irlande, dit M. Hanley, ils ont implanté leur programme dans seulement la moitié du pays dès 2000 pour des raisons logistiques, puis dans le reste du pays en 2008. Ils espèrent réduire la mortalité de 20 % [...et voulaient profiter du départ retardé du programme dans la moitié du pays pour en mesurer l'effet], mais on se rend compte maintenant que ce délai de huit ans ne sera probablement pas suffisant. Il faut peut-être 20 ans avant que tous les avantages du dépistage puissent s'exprimer.»
Mais même la durée des suivis faits par les chercheurs n'explique pas toutes les contradictions. À preuve, l'étude canadienne (voir le texte suivant) n'a trouvé aucun effet de la mammographie comparé à l'examen clinique des seins, même après 25 ans. Et c'est bien ce qui fait douter le médecin à la retraite Fernand Turcotte, ancien professeur de santé publique à l'Université Laval et critique de longue date des programmes de dépistage à grande échelle. «Ces programmes-là donnent de petits avantages qui sont neutralisés par de gros inconvénients. Beaucoup de Canadiennes ont appris qu'elles avaient un cancer du sein, ça n'a rien changé à leur mortalité, mais ça a gâché leur qualité de vie. [...] Certaines vivent dans la peur, d'autres comme Angelina Jolie décident de subir une chirurgie mutilante, etc.», déplore M. Turcotte.
Le principal problème, s'accordent tous les experts que nous avons consultés, est que si certaines tumeurs peuvent devenir «envahissantes» et s'avérer fatales, d'autres - surtout celles que l'on nomme carcinome canalaire in situ - peuvent rester bénignes pendant des décennies, jusqu'à ce que la patiente finisse par mourir d'autre chose. «Et en ce moment, on n'a pas encore les outils pour prévoir comment la tumeur va évoluer», admet Mme Théberge, qui précise que lorsque les autorités sanitaires ont réalisé qu'il y avait un problème de surdiagnostic, elles ont modifié la documentation à l'intention des patientes afin de mieux éclairer leur décision.
Alors sait-on au moins quelle proportion des cancers du sein s'avèrent, au final, inoffensifs? À l'heure actuelle, non, pas vraiment. Il existe de nombreuses estimations dans la littérature scientifique qui placent cette proportion n'importe où entre 4 % et... 40 %. Or si l'on peine à mesurer le surdiagnostic, on peut difficilement soupeser les pour et les contre.
Bref, ce débat-là est loin d'être fini...
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En chiffres
300 000: Nombre de mammographies ­subies chaque année par les Québécoises
50-69 ans: Tranche d'âge visée par le dépistage
18 000 $: Coût par cancer détecté en 2002-2003
Quelques études marquantes
 Le cas danois
Un des principaux problèmes des études à long terme sur le cancer est que la gestion et le traitement de cette maladie s'améliorent, ce qui peut grossir artificiellement la réduction de mortalité due au dépistage. Pour contourner cet écueil, certains pays ont introduit le dépistage massif seulement dans une région avant de l'étendre ailleurs. «C'est ce qui fait la force de deux études danoises», commente le biostatisticien James Hanley: à Copenhague et dans la région de Fionie, un programme visant les femmes de 50-69 ans a été mis sur pied une quinzaine d'années avant le reste du pays. À Copenhague, sur les 10 premières années du dépistage, les chercheurs ont trouvé une baisse de 25 % de la mortalité causée par le cancer du sein alors que cela n'avait pas bougé ailleurs. Et en Fionie, en tenant compte des améliorations dans les traitements, le dépistage semble avoir fait une différence de 22 %.
Peer Christiansen et al., «Position paper: Breast cancer screening, diagnosis, and treatment in Denmark», Acta Oncologica, 2014, goo.gl/EpLQu0
A.R. Jensen et al., «Trends in breast cancer during three decades in Denmark: stage at diagnosis, surgical management and survival», Acta Oncologica, 2008, goo.gl/gYh4xz
› Pendant ce temps, au Canada...
Les études comme celles du Danemark sont utiles, mais les «essais cliniques randomisés» sont généralement vus comme plus rigoureux. Et l'un des principaux a été mené au Canada. «C'est le seul essai clinique sur la mammographie qui ait été mené sur un échantillon représentatif de la population», commente le médecin à la retraite Fernand Turcotte, qui souligne la grande taille de son échantillon, soit 45 000 femmes qui ont reçu une mammographie annuelle et autant qui n'ont reçu qu'une formation pour l'auto-examen.
Au cours des 25 années où un suivi a été fait, 180 ont succombé à un cancer du sein parmi celles qui recevaient une mammographie annuelle, contre 171 dans le groupe d'«auto-­examen». Notons toutefois que ces femmes étaient 10 ans plus jeunes (40-59 ans) que celles qui sont visées par le PQDCS (50-69 ans) et que la mammographie ne leur était offerte que sur cinq ans. 
Source: Anthony B. Miller et al., «Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial», British Medical Journal, 2014, goo.gl/MThcYm
Veuillez noter qu'une version antérieure de cet article laissait entendre que la mammographie est offerte annuellement au Québec alors qu'elle l'est aux deux ans. Nos excuses.