Le 21 août 2012, face à une multiplication des cas, de légionellose, les autorités de santé publique donnent l’ordre à tous les propriétaires de bâtiments de trois étages et plus de désinfecter toutes les tours de refroidissement. Au Complexe Place Jacques-Cartier, le nettoyage ne commencera que le 5 septembre.

Des rapports d’experts accablants sur l'éclosion de légionellose de 2012

Les victimes de l’éclosion de légionellose en 2012 n’auront pas à vivre un procès de plusieurs semaines dans l’espoir d’être indemnisées. Les rapports des experts ont pesé lourd dans la balance pour convaincre la Centrale des syndicats du Québec (CSQ), ses sous-traitants et la Santé publique de régler à l’amiable avec les 183 victimes. Le Soleil a lu la dizaine de rapports d’experts déposés au dossier de la cour et vous présente leurs conclusions, souvent accablantes pour les défendeurs.

La CSQ, propriétaire du Complexe Place Jacques-Cartier, source de l’éclosion, se disait minutieuse dans son entretien. Elle a pourtant attendu 16 jours avant de désinfecter ses tours de refroidissement, même après en avoir reçu l’ordre formel.

Le microbiologiste britannique Paul McDermott, témoin expert et spécialiste des agents pathogènes dans l’eau, a analysé pour les victimes la réaction de la CSQ à la grave éclosion de légionellose.

Le 2 août 2012, la Centrale des syndicats du Québec recevait de la Direction de la santé publique, comme tous les propriétaires de bâtiments de trois étages et plus, une lettre l’informant de l’éclosion de légionellose et des 14 décès et l’enjoignant à s’assurer du bon état et de l’entretien de son système de climatisation. 

On demandait aussi aux propriétaires de remplir un questionnaire et de dire si les tours de refroidissement avaient été nettoyées depuis le mois de juin 2012. En cas de réponse négative, la santé publique requérait un nettoyage immédiat de l’équipement. 

L’administratrice du Complexe Place Jacques-Cartier, Marie-Josée Dutil, était en vacances au moment de l’éclosion. À son retour au travail le 13 août, elle a rempli le questionnaire de la santé publique et a indiqué que le nettoyage des tours de refroidissement ne se ferait pas avant l’automne 2012 parce qu’elle était d’avis que la qualité de l’eau dans les tours de refroidissement était adéquate, tel que démontré par des tests réguliers.

«À mon avis, il s’agit d’une réponse négligente, juge M. McDermott. Elle savait que les deux tours de refroidissement n’avaient pas été nettoyées depuis le printemps 2011 et elle n’a rien fait.»

De plus, les registres d’entretien ne montrent aucun résultat d’analyse bactériologique dans les tours depuis le début juin 2012.

«Délai inexcusable»

Le 21 août, une équipe de la santé publique va prendre des échantillons d’eau dans les tours de refroidissement du Complexe Place Jacques-Cartier.

Le même jour, face à une multiplication des cas, les autorités de santé publique donnent l’ordre aux propriétaires de désinfecter toutes les tours.

Au Complexe Place Jacques-Cartier, le nettoyage manuel des tours de refroidissement ne commencera que le 5 septembre, au retour de vacances du technicien en bâtiment Denis Loubier, écrit l’expert McDermott. La CSQ a confirmé le 18 septembre que la désinfection était terminée, sept semaines après la première lettre de la DSQ. «Un délai inexcusable», tranche McDermott.

La Dre Sandra Imbeault, microbiologiste pour la Ville de Laval, est du même avis. Dès le début août et même si le processus était fait sur une base volontaire, «un propriétaire d’immeuble prudent et diligent aurait dû procéder à la désinfection et non seulement au nettoyage de ses tours de refroidissement», estime la Dre Imbeault. 

La situation était d’autant plus critique qu’en été, tous les facteurs sont réunis pour favoriser le développement des bactéries, souligne la scientifique.

Failles

Les experts des victimes ont été nombreux à pointer Reynald Roy, l’employé représentant l’entreprise State Chemicals qui visitait le Complexe Place Jacques-Cartier une fois par mois.

Selon l’expert britannique Paul McDermott, la CSQ s’est fiée au représentant de sa compagnie de produits chimiques sans jamais le questionner.  

Sans être chimiste ni membre de l’ordre professionnel, Reynald Roy était désigné dans l’entente avec la CSQ comme un «consultant chimiste». Ce titre pouvait tromper la CSQ sur ses compétences, note des experts. 

L’expérience de M. Roy «était beaucoup plus de nature commerciale que technique», estime le Dr Jacques Dubois, un autre microbiologiste engagé par les demandeurs.

Selon le Dr Dubois, il était de l’obligation de State Chemicals de s’assurer que les pompes programmables des tours de refroidissement soient adéquatement utilisées et calibrées pour diffuser les produits biocides dans le système de climatisation.

L’état des registres d’entretien montre que la calibration a été exécutée «plutôt empiriquement selon les connaissances personnelles de M. Roy», constate l’expert.

Ces failles «jettent un doute des connaissances de M. Roy sur l’importance de chacun des différents tests effectués périodiquement au Complexe PJC et sa capacité d’interpréter les résultats», conclut l’expert.

Le consultant de State avait recommandé au technicien de la CSQ l’ajout de pastilles de brome pour contrôler la Legionella. L’expert microbiologiste Jacques Dubois constate toutefois que le dosage recommandé par Reynald Roy «ne permettait pas d’atteindre des niveaux de brome efficaces pour désinfecter et pour éradiquer la présence de Legionella».

Contrat «limité»

L’entreprise américaine State Chemicals tentait de se défendre en disant qu’elle avait signé un «contrat limité» avec le propriétaire de Complexe Place Jacques-Cartier. Le contrat n’était pas destiné à contrôler la bactérie Legionella, écrit l’expert de State, le microbiologiste Dr William McCoy. «Ça n’incluait pas les services et les produits pour un contrôle bactérien complet», note le Dr McCoy.

State a vendu deux produits biocides à la CSQ, des produits qui n’avaient pas de date d’expiration, «ce qui sème un doute majeur sur leur efficacité réelle», note le microbiologiste Jacques Dubois.

C’est le technicien en bâtiment de la CSQ qui était responsable de tester la concentration des produits vendus par State. 

Les produits chimiques seuls ne sont pas suffisants pour contrôler la Legionella dans le système de climatisation d’un bâtiment, insiste l’expert de State. Il faut aussi un nettoyage régulier des tours de refroidissement et des tubes du condensateur, ce que la CSQ et Trane, l’autre sous-traitant responsable du condensateur au sous-sol, ont négligé de faire en 2012.

Tim Keane, ingénieur consultant spécialisé dans les systèmes de refroidissement des bâtiments, mandaté par la CSQ, soutient que le propriétaire du bâtiment comptait sur ses sous-traitants pour faire le travail pour lequel ils avaient été engagés. Il estime que Trane et State ont échoué.

Recherche du profit

Au beau milieu de la crise, le 30 août 2012, un directeur de State Chemicals écrit à un autre employé-cadre pour obtenir rapidement des documents de marketing afin d’augmenter les ventes. L’éclosion est limitée à Québec, mais tout le Canada a pris conscience du problème, écrit Paul Chatterton.

Les experts des demandeurs en viennent à la conclusion que l’entreprise «semblait davantage chercher à profiter de l’éclosion pour vendre davantage de produits plutôt que d’offrir à son représentant du support lui permettant d’assumer correctement ses responsabilités», écrit la microbiologiste Sandra Imbeault. 

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LA DIRECTION DE LA SANTÉ PUBLIQUE A MIS 26 JOURS À ORDONNER LA DÉSINFECTION

Le coupable a été identifié le 18 septembre 2012; une concordance a été établie entre une bactérie présente chez les malades et deux échantillons prélevés dans les deux tours de refroidissement sur le toit de l’édifice de la CSQ.

Si la Direction de la Santé publique avait exigé la désinfection des tours de refroidissement du centre-ville dès les débuts de l’épidémie de légionellose à l’été 2012, le nombre de citoyens atteints aurait été d’environ 30 plutôt que de 183, et certains des 14 décès auraient été évités, croit un expert britannique.

Vingt-six jours. C’est le temps qu’il aura fallu à la Direction de la Santé publique de Québec pour utiliser ses pouvoirs et ordonner aux propriétaires d’immeubles de faire désinfecter les tours de refroidissement des systèmes de climatisation. 

Courbe des cas

Le microbiologiste Dr John V. Lee, qui compte 25 ans d’expérience dans la détection de la bactérie Legionnella au Royaume-Uni, a analysé la courbe des cas de légionellose, qui se sont déclarés jour après jour à l’été 2012. 

Dr Lee est convaincu que si la santé publique avait ordonné la désinfection dans les premiers jours de l’éclosion, du 28 au 30 juillet, la majorité des cas aurait été évités. «L’épidémie aurait été restreinte autour de 30 cas», écrit le Dr Lee dans son rapport d’expert.

L’éclosion a été déclarée le 27 juillet, après la découverte de cinq cas de légionellose à Québec. 

Le 31 juillet, un communiqué de presse de la Direction régionale de la santé publique demande aux propriétaires des tours de refroidissement de s’assurer du bon entretien de leur équipement. 

Une lettre est envoyée le 2 août à 2700 propriétaires de bâtiments de trois étages et plus pour leur demander d’entretenir leurs tours de refroidissement.

Ce n’est que le 21 août qu’un avis clair de la santé publique ordonne aux propriétaires de procéder à la désinfection des tours de refroidissements dans un délai de sept jours. Un délai d’exécution beaucoup trop long, juge l’expert John V. Lee car plusieurs personnes peuvent continuer d’être infectées.

Le coupable a été identifié le 18 septembre; une concordance a été établie entre une bactérie présente chez les malades et deux échantillons prélevés dans les deux tours de refroidissement sur le toit de l’édifice de la CSQ.

La santé publique a failli à la tâche dans ses communications publiques, estiment les experts des victimes. Ses premiers communiqués ne donnaient pas une idée de l’urgence de la situation, écrit le Dr Lee.

La crise d’Édimbourg

Le Dr Duncan McCormick, consultant en santé publique, a eu à gérer une crise de la légionellose à Édimbourg en Écosse, deux mois avant l’éclosion de Québec.

Il croit que les communications avec le public auraient dû être plus proactives. «Il y a eu un délai de cinq jours avant d’informer le public sur les risques de la légionellose et de quoi faire en cas de symptômes, note le Dr McCormick. Le premier communiqué de presse ne mettait pas assez l’accent sur l’urgence, pour les personnes vulnérables, d’aller consulter en cas de symptômes.»

À Édimbourg, l’éclosion de légionellose a été déclarée le 3 juin 2012. Deux heures après leur première réunion, les autorités de la santé publique commençaient à visiter des sites où des tours de refroidissement pouvaient être une source de contamination. Des échantillons ont été pris et la désinfection a commencé aussitôt. Quatre personnes sont décédées.

Depuis 1992, les adresses de toutes les tours de refroidissement du Royaume-Uni sont inscrites dans un registre.

Un tel registre n’existait pas à Québec en 2012, même s’il avait été recommandé après des éclosions précédentes.

Dans son rapport final sur l’épidémie de 2012, la Santé publique disait avoir agi avec les moyens dont elle disposait. Au moins 70 bâtiments ont été visités, 131 tours de refroidissement inspectées et 213 prélèvements ont été effectués dans le cadre de plusieurs visites, jusqu’au mois de septembre.

Même sans registre, il y avait, beaucoup plus tôt, «la possibilité de faire des visites, d’inspecter et de désinfecter certains équipements», estime le Dr McCormick.