«Trouvez-moi un changement qui se fait sans bousculer quelqu'un.»

Bilan de santé d'une réforme controversée

Le ministre Gaétan Barrette n'a pas fait dans la dentelle. Son traitement choc au système de santé a dérangé, bousculé, choqué. L'opposition parle d'un «régime de terreur» et d'une «catastrophe». Aujourd'hui, le ministre estime avoir mis en place 90 % des «mesures structurantes» planifiées. Consolider le tout dans un autre mandat est son «fantasme éveillé». Le Soleil s'est entretenu avec le ministre de la Santé cette semaine pour faire le point sur sa réforme.
Gaétan Barette a confié ne pas avoir dévoilé à l'avance son plan pour éviter d'être torpillé. «Je l'ai fait à dessein», dit-il au Soleil. «Les plans, c'est comme un peu la guerre. Surtout que la politique, c'est une guerre d'opinion publique.»
Une bonne partie du travail est derrière lui. «En termes de mesures structurantes qui doivent être mises en place, j'en ai fait à peu près 90 %, estime le ministre. Le déploiement et l'opérationnalisation de ça, ça prend du temps.» 
Les chambardements imposés au réseau et son style de gestion lui valent toujours des critiques acerbes, tout comme son statut de médecin à la Santé. On accepterait pourtant mal autre chose qu'un avocat à la Justice, note-t-il. 
«Quand on est ministre, c'est comme dans James Bond, affirme M. Barrette. C'est Licence to Kill. Il faut faire tomber le ministre. Il a tort dans tout. Il est responsable de tout. C'est ce qui se passe.»
Il souhaite par-dessus tout pouvoir aller au bout de sa réforme. Pour ancrer les changements dans les habitudes, il faudra du temps. Un autre mandat, à son avis. Et peu importe ce qu'on en dira. 
«Alors moi, écoutez bien, tout le monde peut bien m'écoeurer, mais je vais continuer pareil, prévient M. Barrette. [...] Envers et contre tous. Parce que ça fonctionne.»
› LE DIAGNOSTIC
Oui, le réseau de santé est complexe, convient le ministre Barrette. Mais pas incompréhensible. Pour le changer, il faut le prendre sur «plusieurs fronts». Le système est comme une grande figure de dominos alignés, avec différentes intersections. «Si on enlève un domino, toute la figure va se faire, sauf une partie, illustre-t-il. C'est comme ça que ça marche, le système de santé.» Deux facteurs freinent le changement dans le réseau, selon M. Barrette : les intérêts et l'inertie. 
Les intérêts des individus  
La matière première du système de santé, ce sont des gens. Des acteurs de différentes professions mus par des intérêts particuliers : les cadres, les gestionnaires, les syndicats, les médecins... «Ils ne collaborent pas entre eux», selon M. Barrette. Et c'est la multiplicité de tous ces intérêts, leur somme, qui font la complexité du réseau, analyse le ministre. «Le patient aussi a son intérêt, affirme le ministre. Mais c'est le moins écouté. [...] Il n'y a pas un de mes gestes qui n'est pas pro-patient. Mais ils se heurtent tous à des inerties qui découlent de l'intérêt.» Bien des gestes à poser et des décisions à prendre relèvent pourtant de l'évidence, selon le ministre. Deux exemples : 
1. La mise en place d'un système informatisé uniforme pour l'ensemble du réseau. Comme dans le milieu bancaire ou des assurances, note M. Barrette. Plusieurs voulaient conserver leur propre système. «C'est une condition sine qua non pour avoir une analyse de performance, dit-il. Ça ne prend pas un Ph. D. en informatique pour comprendre ça. Mais quand j'ai dit ça, on m'a dit : "Barrette impose, il veut tout contrôler, gnagnagna..." C'est simple. Mais c'est compliqué à mettre en place à cause des individus.»
2. Le ministre Barrette a un faible pour Kaiser Permanente, une entreprise américaine en soins de santé, notamment pour les protocoles qui y guident la pratique des médecins. «Quand je mets en place un protocole pour les médecins, il y en a un paquet qui lèvent la main et qui disent : "Wô, autonomie professionnelle".»
L'inertie du système  
La santé est un univers qui choisit le statu quo, observe le ministre. Une force d'inertie qui n'est pas infinie, mais quand même immense. «Le système de santé, quand quelqu'un arrive pour faire des changements, son premier réflexe, c'est : "On va attendre qu'il s'en aille. Il va partir. Il va s'essouffler." Je peux le dire, quand j'étais de l'autre bord, c'était la même affaire.»  
Cette inertie est la raison pour laquelle il tient à faire un autre mandat pour bien implanter les nouvelles façons de faire. «Ça prend huit ans pour faire un changement et le consolider, dit-il. Tout le monde attend qu'un autre prenne la place pour tout abandonner et revenir à avant. Ce n'est pas méchant. C'est naturel. C'est le facteur humain. [...] Tant qu'on n'a pas de nouvelles pantoufles, on ne veut pas en changer parce que ça demande des efforts.»
› LE TRAITEMENT
«Pour changer le comportement, il faut mettre des règles», estime le ministre de la Santé. Au départ, la situation financière du Québec ne permettait pas d'injecter des sommes dans le réseau, ajoute-t-il. Il s'est donc attaqué à la restructuration du réseau. «Il fallait le faire et ça ne me demandait pas d'argent», affirme Gaétan Barrette. Il a voulu agir sur des «éléments cardinaux» pour avoir l'effet le plus grand possible sur le système. «Il n'y a aucun intérêt à écoeurer qui que ce soit dans le réseau, souligne le ministre. Mais, à l'inverse, à un moment, il faut des balises et un certain nombre de règles. [...] S'il n'y a pas de règle ou de lien d'autorité dans la loi, c'est le free for all.» 
La Loi sur l'organisation en santé (projet de loi 10)  
Elle a chamboulé la structure administrative du réseau et augmenté l'imputabilité de ses dirigeants. La loi a aboli les agences de santé et a fusionné les 182 centres de santé et services sociaux (CSSS) en 32 établissements. Quelque 1300 postes de cadres ont disparu. La loi a donné au ministre des pouvoirs d'intervention en matière de saine gestion. «La première chose à faire, c'était la loi 10, pour en arriver à un continuum de soins sur un territoire donné, estime M. Barrette. C'est une administration unique qui intègre la totalité des services.» La restructuration a aussi généré des économies de l'ordre de 220 millions $ par année, affirme-t-il. Par ailleurs, M. Barrette s'attend aussi à économiser «pas mal d'argent» avec sa Loi visant à réduire le coût de certains médicaments. 
La Loi sur l'accès aux médecins (projet de loi 20)   
Décriée par les fédérations de médecins, la loi prévoit des sanctions financières si ceux-ci n'atteignent pas des objectifs de productivité d'ici à la fin de 2017. «Spontanément, les choses ne se faisaient pas, dit le ministre Barrette. Il fallait la loi que j'ai adoptée, et il faut l'amener à destination et l'appliquer. Le corps médical ne prend pas ses responsabilités sociétales. C'est ça, la réalité.» La loi doit entraîner un changement dans les pratiques, dont une plus grande disponibilité des médecins de famille à court terme : l'accès adapté. «Je savais bien qu'ils ne décideraient pas tous de le faire, admet M. Barrette. Il reste encore des Gaulois.»
Viser les noeuds   
Il y a encore des «goulots» dans le système. Des endroits où la somme des intérêts crée des «noeuds». «Quand j'ai eu ma marge de manoeuvre de 300 millions $ [à l'automne], j'ai annoncé que ma mission sur Terre était de viser les noeuds. Les annonces que je fais ne sont que sur les noeuds.» 
Il y a eu un investissement dans les CHSLD. Il prévoit en faire d'autres «de façon chirurgicale» sur le maintien à domicile, les urgences, les chirurgies, l'utilisation des plateaux techniques (scan, résonances magnétiques, TDM, etc.). L'occupation de lits de courte durée par des gens en attente d'être réorienté vers d'autres services représente «l'entonnoir absolu». «Ça se change, le réseau, affirme M. Barrette. Dans la mesure où quelqu'un dit : "Voici, les problèmes sont là, là et là."»
Les bonnes pratiques     
«Le problème du réseau de la santé est qu'il y a des bons coups partout, mais ça ne se diffuse pas», constate le ministre. Dans le maintien à domicile, par exemple, «c'est hallucinant de voir comment c'est inégal au Québec». Il souhaite appliquer l'exemple du forum sur les meilleures pratiques en CHSLD à d'autres «noeuds» du système. Un exercice avec «tous les pdg dans la salle et moi qui dis : "Vous allez corriger le tir."» «Vous n'allez pas empêcher un CHSLD qui fait bien sa job de le faire, et tous les autres qui sont pas bons, voici le modèle.» 
La diffusion des bonnes pratiques permettra d'avoir «des effets cliniques», prévoit-il. Le financement à l'activité obligera aussi un hôpital à effectuer des opérations au coût moyen du même acte dans les différents hôpitaux du Québec. 
Le leadership   
«Le talon d'Achille de la loi 10 est d'avoir de mauvais gestionnaires en haut de la pyramide», admet le ministre Barrette. Il est primordial que les dirigeants fassent preuve de leadership et se rendent sur le terrain pour constater de visu l'état des choses. «Les endroits où on a vu que ça n'allait pas bien, c'est qu'il n'y avait personne qui menait. Il n'y avait pas de leader.»
› LES EFFETS 
Sur les employés    
Le ministre ne fait pas grand cas des employés qui ont été bousculés et des départs à la retraite liés à sa réforme. Un effet collatéral inévitable, selon lui. «Ça ne me dérange pas ce que vous me dites, dit-il. Ça, c'est le versant sombre de l'affaire. Bien oui, quand on fait la loi 10, ça bouscule des gens. Je le sais. Trouvez-moi un changement qui se fait sans bousculer quelqu'un. [...] Personne n'a été forcé. Ils avaient le choix de rester dans d'autres fonctions. Il y en a qui sont restés. D'autres qui sont partis.»
Le temps d'attente    
Outre l'accès à un médecin de famille, plusieurs jugent la performance de la réforme en fonction du temps d'attente à l'urgence. «Ce que l'espace public n'accepte pas, c'est que pour avoir un effet, ça prend un certain temps, constate M. Barrette. [...] Les mesures que je mets en place, ça ne peut pas avoir un effet le lendemain matin.» Il refuse de donner un objectif chiffré en cette matière. «Vous voulez toujours des objectifs, dit-il. L'objectif, c'est le mandat (jusqu'en 2018). L'urgence, ça va se régler le jour où les médecins de famille vont faire leur job, que les supercliniques vont s'ouvrir, que les GMF vont marcher selon les ententes conclues, que les lits vont se libérer à l'étage. Ce jour-là, ça va se régler. Vous devriez avoir un effet maximal dans ce mandat-ci.» 
Loi 10 et les intérêts des individus  
Le ministre Barrette aime beaucoup l'exemple du nouveau menu qu'il destine à l'ensemble des CHSLD. Il illustre bien les barrières levées par l'intégration forcée des structures. «On va pouvoir le faire pour tout le monde, sans s'obstiner, sans gosser, sans négocier, sans chialer, sans ci et sans ça. Parce qu'à la fin, il y a les unités syndicales et ainsi de suite [...] Là, ils sont tous ensemble et disent : oui, ça a du bon sens. La structure l'a permis.»
La loi 10 a aussi rendu plus «visibles» des cas de maltraitance d'aînés, comme à La Malbaie, ou de gestion déficiente, comme le cas d'une seule infirmière en titre pour 175 patients dans un CHSLD. «Si les gestionnaires sont bons, le voile a infiniment plus de chances d'être levé sur des niaiseries», dit M. Barrette.
Loi 20  
«S'il n'y avait pas eu la loi 20, il n'y aurait pas aujourd'hui 450 000 personnes de plus qui ont un médecin de famille. Et vous allez voir. À la fin de l'année prochaine, ça va être plus d'un million.» Selon lui, 100 % des médecins qui ont opté pour l'accès adapté sont plus heureux qu'avant et ne retourneraient pas en arrière. 
Les noeuds visés, le leadership et les bonnes pratiques : Des exemples des effets de l'application de la recette Barrette? La région du Bas-Saint-Laurent est parvenue à réduire son temps d'attente moyen en civière de 15 heures à 7 heures en agissant sur le maintien à domicile et l'occupation des lits. «Conséquence, aujourd'hui, on considère qu'il y a trop de lits en CHSLD dans le Bas-Saint-Laurent, dit M. Barrette. [...] Tout le mérite revient à la pdg là-bas.» Une meilleure gestion des lits longue durée dans la région de la Côte-Nord a aussi éliminé l'attente et fait en sorte qu'il y en a 19 sur 404 qui sont non utilisés, note-t-il. «C'est pour ça que le danger absolu, c'est que la personne qui va suivre veuille défaire tout ce que j'ai fait, dit M. Barrette. Je n'invente rien. C'est une importation des bonnes pratiques d'ailleurs.»