Québec a rendu publics les rapports d'enquête sur l'hécatombe vécue à la Résidence Herron (photo), à Dorval, ainsi qu'au Centre d'hébergement et de soins de longue durée Sainte-Dorothée, à Laval, au printemps dernier.
Québec a rendu publics les rapports d'enquête sur l'hécatombe vécue à la Résidence Herron (photo), à Dorval, ainsi qu'au Centre d'hébergement et de soins de longue durée Sainte-Dorothée, à Laval, au printemps dernier.

Négligence et désorganisation ont mené aux hécatombes dans les CHSLD au Québec

La Presse Canadienne
Comment en sommes-nous arrivés à laisser mourir des dizaines de personnes vulnérables à la pandémie de COVID-19, à l’intérieur même de milieux de soins? Deux rapports d’enquête dévoilés mercredi font état d’un manque de leadership des directions d’établissements, du manque de ressources humaines et du manque de financement des CHSLD.

Québec a rendu publics les rapports d’enquête sur l’hécatombe vécue à la Résidence Herron, à Dorval, ainsi qu’au Centre d’hébergement et de soins de longue durée Sainte-Dorothée, à Laval, au printemps dernier.

Ces rapports ont été rédigés par les enquêteurs mandatés par le gouvernement au cours de l’été, mais n’avaient pas encore été mis à la disposition de la population.

Dans le cas d’Herron, l’enquêteur Sylvain Gagnon conclut à une «négligence organisationnelle», blâmant les administrateurs pour avoir échoué à remplir leurs responsabilités face à «une clientèle infiniment vulnérable et complètement dépendante des soins qu’elle reçoit».

Son rapport souligne que 38 décès ont été confirmés par le Bureau du coroner, entre le 26 mars et le 16 avril, à la résidence de Dorval. Deux autres décès sont survenus avant le 25 mars.

Par ailleurs, M. Gagnon ne manque pas d’égratigner les administrateurs de la Résidence Herron, propriété du groupe Katasa, qui aurait offert peu de collaboration à l’enquête.

«Il faut le dire : c’est un constat navrant! Il me semble qu’on devrait s’attendre à une collaboration naturelle de la part de ceux qui ont des comptes à rendre», dénonce Sylvain Gagnon dans la section «Mise en contexte», où il explique sa démarche.

Ses recommandations plaident pour une plus grande imputabilité des administrateurs alors que malgré «une cascade» de rapports d’évaluation et de demandes de correctifs, il semble qu’aucun processus de suivi n’a permis d’assurer leur mise en place. Il suggère un plus grand pouvoir d’intervention du secteur public.

D’autres recommandations appellent aussi à mettre fin au recours aux agences de placement de personnel. Il appelle aussi à des changements structurants pour mettre fin à la pénurie de main-d’oeuvre.

Sainte-Dorothée sans pilote

Dans le cas du CHSLD Sainte-Dorothée, à Laval, l’enquêteur Yves Benoit parle de désorganisation. Il souligne la lourdeur de la hiérarchie dans le système de santé ainsi que l’absence des gestionnaires sur le terrain, ce qui entraîne une déconnexion de la réalité vécue par les travailleurs en première ligne.

«Plus de cinq niveaux hiérarchiques séparent le PDG du CISSS de Laval du premier répondant gestionnaire du CHSLD Ste-Dorothée», écrit-il.

Un peu plus loin, il en déduit que «la réalité terrain demeure à grande distance et les communications d’alerte ne semblent pas considérées à leur juste importance».

Le bilan de la première vague de COVID-19 au CHSLD Sainte-Dorothée fait état de 211 résidents ayant contracté la maladie, dont 100 en sont morts.

Au-delà des problèmes de gouvernance, l’enquêteur Yves Benoit souligne la pénurie d’équipement comme un facteur d’inquiétudes ayant eu un effet néfaste sur la gestion du personnel voulant être adéquatement protégé.

De plus, les systèmes informatiques déficients utilisés dans le réseau de la santé constituent un obstacle majeur à la gestion du personnel, note M. Benoit.

«Il n’est pas normal qu’en 2020, les systèmes de suivi des absences, de gestion des mouvements de personnel ne soient pas mieux secondés par la technologie qui par ailleurs, existe», observe-t-il.

Il implore les autorités de santé du Québec à «ne pas attendre» pour élaborer un plan d’action en vue d’une deuxième vague. Une recommandation qu’a appliquée le gouvernement caquiste en présentant sa stratégie en juin.

Extrapolant la réalité observée au CHSLD Sainte-Dorothée à l’ensemble des établissements ayant connu des éclosions, Yves Benoit réclame un meilleur financement de ce type de ressources. Il conclut que la pénurie de main-d’oeuvre, l’inefficacité des systèmes technologiques de gestion et le niveau de formation du personnel sont tous des enjeux liés au manque de ressources financières.