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Le Québec a annoncé mardi que le vaccin d'Oxford-AstraZeneca sera désormais disponible pour toute personne âgée de 45 ans et plus.
Le Québec a annoncé mardi que le vaccin d'Oxford-AstraZeneca sera désormais disponible pour toute personne âgée de 45 ans et plus.

Recevoir ou pas le vaccin AstraZeneca?

Élisabeth Fleury
Élisabeth Fleury
Le Soleil
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Les risques de développer une thrombose avec thrombocytopénie (faible taux de plaquettes sanguines) ont beau être très faibles, plusieurs hésitent à recevoir le vaccin AstraZeneca parce qu’ils ne sont pas rassurés sur sa sécurité et son efficacité. Nous avons demandé à deux experts de nous aider à y voir plus clair.

Un mot d’abord sur les risques de développer cette rare complication, appelée thrombocytopénie immunitaire prothrombotique induite par le vaccin (TIPIV) : oui, ils sont très faibles, de l’ordre de 1 sur 100 000 doses administrées, selon ce que le Paul-Ehrlich-Institut en Allemagne a estimé le 24 mars dernier (en fait, l’incidence estimée est très variable, elle pourrait aller jusqu’à 1 sur 250 000, voire jusqu’à 1 sur 1 million, selon le Comité consultatif national de l’immunisation). 

À titre de comparaison, une femme qui prend des anovulants a un risque sur 2500 de développer une thrombose, et l’incidence des événements thromboemboliques veineux pendant la grossesse est estimée à 1,5-2 pour 1000. En avion, le risque est évalué à 1 pour 5944 voyages. 

Chez les personnes atteintes de la COVID-19 qui ne sont pas hospitalisées, l’incidence des thromboses est de 0,5 % à 1 %, et chez les personnes hospitalisées, elle est d’environ 10 % à 40 % (l’incidence irait jusqu’à 80 % chez les patients hospitalisés aux soins intensifs).

À noter toutefois que ces thromboses sont différentes des thromboses avec thrombocytopénie, qui surviennent à la suite d’une réaction auto-immune. Le patient développe alors, pour des raisons qu’on ignore, des anticorps qui vont attaquer le facteur plaquette 4 et entraîner l’agrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots, explique le Dr Gaston De Serres, médecin-épidémiologiste à l’INSPQ et membre du Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ).

Ce type de complication, qui se produit généralement 7 à 14 jours après la vaccination, peut aussi paradoxalement survenir la suite de l’utilisation d’un anticoagulant, l’héparine. Ce phénomène, appelé thrombocytopénie induite par l’héparine, survient chez environ une personne sur 1000 (il est donc 100 fois plus fréquent que la TIPIV induite par le vaccin).

Les thromboses avec thrombocytopénie sont atypiques aussi par leur localisation. Selon l’Agence européenne des médicaments, elles touchent des veines du cerveau (thrombose des sinus veineux cérébraux) et, dans une moindre mesure, de l’abdomen (thrombose de la veine splanchnique).

Pour l’heure, les experts qui enquêtent sur les liens entre le vaccin AstraZeneca et la TIPIV n’ont pas trouvé de facteurs de risque spécifiques, mais les analyses se poursuivent. «Est-ce qu’il y a un facteur de risques lié à l’âge? On n’a pas de données qui sont très robustes, mais il semble que l’âge pourrait jouer un peu, que le risque pourrait être un peu différent selon l’âge», note le DDe Serres. 

Le spécialiste en virologie de l’UQAM Benoit Barbeau note à ce sujet que «plus vous êtes jeune, plus votre système immunitaire va s’activer lorsque vous allez avoir le vaccin, plus vous êtes sujet à développer une réponse immunitaire forte». 

Pilule et cigarette 

L’état de santé ou les antécédents médicaux ne semblent pas non plus jouer un rôle dans la survenue d’une TIPIV. Ainsi, selon le Dr De Serres, «quelqu’un qui a déjà fait une thrombose, une phlébite ou une embolie pulmonaire ne sera pas plus à risque [de faire une TIPIV après avoir reçu le vaccin AstraZeneca] que quelqu’un qui n’en a jamais fait parce que cette maladie-là [la TIPIV] est liée au développement de certains anticorps, et ça, c’est indépendant des facteurs» habituels qui favorisent le risque de thromboembolie classique. 

«Il y a juste un type de thrombose particulier pour lequel c’est plus préoccupant même si on n’a pas de données scientifiques, c’est la thrombose induite par l’héparine. Pour les gens qui ont déjà fait cette complication-là qui est rare, même si on n’a pas de données, on pense qu’ils ne devraient pas recevoir le vaccin AstraZeneca», ajoute le Dr De Serres.

Par mesure de précaution, le CIQ ne recommande pas non plus aux femmes enceintes de recevoir ce vaccin «étant donné la disponibilité de plus de données de sécurité avec les vaccins à ARN messager» comme ceux de Pfizer et de Moderna. 

Pour le Dr De Serres, il n’y a donc aucune contre-indication pour une femme qui combine ou qui a combiné pendant plusieurs années tabac et anovulants de se faire vacciner avec AstraZeneca. «La pilule et la cigarette qui sont des facteurs de risques habituels des thromboses ne sont pas un problème pour la maladie dont on parle», insiste-t-il.

Benoit Barbeau ne croit pas non plus que le fait de fumer, de boire de l’alcool ou de prendre des anovulants, ou encore d’avoir déjà eu un problème de caillots sanguins dans le passé, prédispose une personne à développer une TIPIV. 

«Si c’était des facteurs de risques, on aurait vu une fréquence plus élevée dans la population qui a reçu le vaccin AstraZeneca. Si ces facteurs-là étaient déterminants, l’incidence serait plus haute que 1 sur 100 000. Il y a certainement d’autres prédispositions qui font en sorte qu’on est à risque de complications graves», dit le virologue, rappelant que «plusieurs facteurs entrent en ligne de compte dans notre réponse immunitaire, dont notre prédisposition génétique». 

Le professeur Barbeau note qu’il n’y a «rien de plus complexe que d’essayer de trouver des corrélations lorsque le phénomène [en l’occurence celui de la TIPIV] est extrêmement rare». «Le mieux à faire si vous avez des inquiétudes par rapport au vaccin d’AstraZeneca, c’est d’en parler avec votre médecin», dit-il. 

Les femmes plus à risque que les hommes?

Et a-t-on ou non plus de risques de développer une thrombose avec thrombocytopénie si on est une femme que si on est un homme? Il ne fait pas de doute qu’il y a eu jusqu’à maintenant davantage de femmes que d’hommes qui ont fait une TIPIV après avoir reçu le vaccin d’AstraZeneca, mais «c’est peut-être parce que ce sont des travailleuses de la santé qui ont d’abord reçu ce produit-là en plus grande proportion», note le Dr Gaston De Serres. 

«Au début, on croyait que c’était un biais, mais il y a peut-être une tendance quand on regarde notamment ce qui s’est passé aux États-Unis avec le vaccin de Johnson & Johnson [qui utilise la même technologie qu’AstraZeneca, soit un vecteur viral provenant d’un adénovirus], où des cas de thromboses avec thrombocytopénie ont été observés exclusivement chez des femmes. […] Y a-t-il un lien avec les hormones? Ça peut être une hypothèse», souligne pour sa part Benoit Barbeau.

Quoi qu’il en soit, si l’âge et le sexe étaient effectivement des facteurs de risque de la TIPIV, ils ne seraient pas des facteurs «très forts» considérant les dizaines de millions de doses d’AstraZeneca qui ont été administrées dans le monde et la rareté des cas rapportés, résume le Dr Gaston De Serres. «On n’a pas 10 fois plus de risques si on a 20 ans que si on a 50 ou 60 ans», dit le médecin, qui note également que des hommes et des personnes plus âgées ont aussi été victimes de cette rare complication. 

D’ailleurs, en France, où on recensait en date de mardi un total de 23 cas de troubles de la coagulation graves et rares depuis le début de la campagne de vaccination (sur 2,7 millions d’injections d’AstraZeneca), le profil des neuf dernières victimes a changé, alors qu’il s’agit de quatre femmes et cinq hommes âgés de 62 ans en moyenne.

«Pour être capable de faire le vrai calcul des risques, il faudrait qu’on puisse savoir combien il y a eu de cas [de TIPIV] dans chaque groupe d’âge et combien de ces doses-là ont été données à des femmes, et combien à des hommes. Mais ces données-là, on ne les a pas, en Europe ils n’ont pas été capables de les sortir», se désole le Dr De Serres.

Calculer le risque-bénéfice

Le médecin-épidémiologiste de l’INSPQ rappelle que quand on prend un médicament ou un vaccin, il y a toujours des risques d’effets secondaires. «Quand on dit qu’il faut utiliser ce vaccin ou ce médicament, c’est parce que le rapport risque-bénéfice est en faveur de l’utiliser. Plus on a un effet secondaire grave, plus il faut que le bénéfice de l’utilisation soit grand», expose-t-il.

Ce qu’il faut calculer, c’est le risque qu’on a de développer la COVID-19 si on attend pour se faire vacciner, dit le Dr De Serres. «Les gens ne doivent pas s’attendre à ce que l’âge minimal [pour recevoir le vaccin AstraZeneca] soit le même partout, parce que le bénéfice n’est pas le même partout. Par exemple, dans les provinces atlantiques, où il y a très peu de COVID actuellement, le bénéfice de se faire vacciner maintenant n’est pas du tout le même que celui de se faire vacciner à Toronto, où ça flambe énormément», illustre le Dr De Serres, qui convient qu’on pourrait aussi faire individuellement notre propre évaluation du risque.

«Pour une personne qui travaille à la maison du matin au soir, qui vit seule et qui ne voit personne, le risque d’être infectée est microscopique. À l’inverse, il est plus élevé pour quelqu’un qui travaille dans un endroit où il y a beaucoup de monde», compare le médecin.

Le fait que l’âge minimal pour recevoir le vaccin AstraZeneca ait été fixé à 30 ans en Angleterre, à 40 dans d’autres provinces canadiennes et à 55 en France dépend non seulement de leur contexte épidémiologique respectif, mais aussi de la disponibilité de produits alternatifs, ajoute le Dr De Serres.

Pourquoi 45 ans au Québec?

Dans son avis rendu public mardi, le CIC explique qu’il recommande l’utilisation du vaccin AstraZeneca chez les personnes de 45 ans et plus parce qu’il considère que «dans le contexte épidémiologique actuel d’une troisième vague en croissance, les avantages de la vaccination chez [ces personnes] dépassent largement les risques de thrombose avec thrombocytopénie immunitaire vaccinale». 

Le CIC précise avoir fait son analyse en mettant en parallèle le nombre d’hospitalisations et d’admissions aux soins intensifs prévenues par la vaccination, et le nombre de cas de thrombose avec thrombocytopénie survenus à la suite de la vaccination. Il souligne également que cette analyse a été faite «dans un contexte d’incertitude quant à l’approvisionnement en vaccins, au risque à venir de COVID-19 ainsi qu’au risque exact associé» à la TIPIV.

«Les recommandations pourront être révisées au besoin en fonction de l’évolution de l’épidémiologie de la COVID‑19 au Québec, la présence de certains variants qui pourraient augmenter la virulence du SRAS-CoV-2, la disponibilité des différents vaccins contre la COVID-19 de même que les données à venir sur leur efficacité et leur innocuité», mentionne encore le CIC. 

Selon le virologue Barbeau, le vaccin AstraZeneca reste sécuritaire — «les complications sont très, très rares», insiste-t-il —, en plus d’être très efficace. Il serait efficace à 76 % pour prévenir les infections symptomatiques, et à 100% pour prévenir les formes graves de COVID-19 et les hospitalisations (après deux doses données à quatre semaines d'intervalle).

En ce qui a trait aux variants, le vaccin AstraZeneca resterait efficace contre la souche anglaise, qui domine au Québec, mais son efficacité serait limitée contre les variants sud-africain et brésilien.

Benoit Barbeau souligne également qu’on est maintenant capable de bien détecter les rares complications grâce au développement d’un algorithme clinique et d’un test diagnostique, et de bien les traiter afin de limiter leur sévérité et les risques de décès. «Avec la troisième vague, ce vaccin-là devient aussi un outil important, surtout avec les difficultés d’approvisionnement des autres vaccins», dit le virologue.

Symptômes

Si on a reçu le vaccin AstraZeneca ou Covishield (la version indienne d’AstraZeneca), les symptômes suivants apparaissant 4 à 20 jours après la vaccination doivent être surveillés : essoufflement, douleur à la poitrine, enflure des jambes et douleur abdominale, maux de tête graves ou persistants, vision trouble, contusions à un autre endroit que celui du point d’infection ou pétéchies.